Autocertificazione rientro scuola pdf doc
AUTOCERTIFICAZIONE RIENTRO SCUOLA
AUTOCERTIFICAZIONE PER IL RIENTRO DELL’ALUNNO A SCUOLA (da consegnare all’insegnante di classe)
Il/la sottoscritto/a ____________________________________________________________
nato/a a __________________________________ il __________________________________
residente in ___________________________________________________________________
in qualità di genitore (o titolare della responsabilità genitoriale) dell’alunno/a
cognome __________________________ nome ______________________ classe ___ sez. ___
☐scuola dell’ Infanzia ☐scuola primaria ☐ scuolasecondaria di I grado plesso di_________________ assente dal________________ al __________________,
DICHIARA*
Ai sensi della normativa vigente in materia e consapevole che chiunque rilasci dichiarazioni mendaci è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia, ai sensi e per gli effetti dell’art. 46 D.P.R. n. 445/2000):
☐ di aver sentito il Pediatra di Libera scelta/Medico di Medicina generale il quale non ha ritenuto necessario sottoporre l’alunno al percorso diagnostico-terapeutico e di prevenzione per COVID-19 come disposto da normativa nazionale e regionale;
☐ di non avere richiesto alcun parere medico poiché i sintomi rilevati non erano suggestivi di COVID-19, pertanto la famiglia si assume la piena responsabilità della valutazione dello stato di salute del minore.
☐ di essere/ non essere stato in quarantena o isolamento domiciliare negli ultimi 14 giorni (dal……………..al ………………)
☐ ALTRO (specificare la motivazione)___________________
CHIEDE
pertanto la riammissione a scuola dell’alunno.
Data ________________
Il genitore / titolare della responsabilità genitoriale firma _______________________________________________
*NOTA BENE: consultare il medico è obbligatorio in caso di allontanamento da scuola per sintomi suggestivi di COVID-19, ed è consigliato negli altri casi.
